ПНЕВМАТИЧЕСКАЯ КОМПРЕССИЯ В ЛЕЧЕНИИ ЛИМФЕДЕМЫ: ПРЕДУБЕЖДЕНИЕ ИЛИ ОБОСНОВАННОЕ БЕСПОКОЙСТВО?
Ровная А.В.
Разобраться в том, насколько безопасна пневмокомрессия, и нужно ли ее включать в комплексную терапию лимфедемы, меня сподвигла последняя конференция в Санкт-Петербурге, где данный метод обсуждался как обязательный к включению в стандарты по лечению лимфедемы, а также большое число клиник в России и мире, активно использующих эту методику, заявляя ее как основной метод лечения лимфедемы.
В классическом виде КПФТ (Комбинированная противоотечная физическая терапия) состоит из двух фаз: фаза I - ликвидация отека, фаза II – поддержание и оптимизация. Каждая фаза разбита на 4 пункта:
1) Уход за кожей
2) Мануальный лимфодренаж
3) Компрессионная терапия (фаза I – компрессионный бандаж; фаза II – компрессионный трикотаж)
4) ЛФК
Основным вопросом является то, какое место в этой структуре может занять пневматическая компрессия. А также будет ли этот метод замещающим или дополняющим? Когда и как он должен применяться? Какие возможные осложнения?
Выбирая тактику лечения, в первую очередь, мы должны руководствоваться анатомией, физиологией лимфатической системы. Если говорить про лимфедему, то патогенез этого заболевания заставляет нас любой метод лечения оценивать с точки зрения безопасности и эффективности.
Итак, если это метод замещающий, то какой из тех методов, которые входят в классическую КПФТ, он замещает? Если он дополняющий, то дополняющим к какому методу он является? Разберем все по порядку.
Во-первых, вспомним о том, как работает мануальный лимфодренаж, какие эффекты оказывает. И можем ли мы пневматической компрессией заменить хотя бы один из этих эффектов?
Напомню, что главная задача лимфодренажного массажа - это не убрать отек из конечности (массаж сам по себе может способствовать уходу лишь небольшого количества жидкости из отечной конечности, но справиться с отеком не может), а подготовить физиологические пути оттока лимфы, через которые вымещаемая последующим давлением бандажа жидкость будет доходить до здоровых участков лимфатической системы , до здоровых лимфатических узлов.
Лимфодренажный массаж увеличивает абсорбцию богатой белком жидкости и усиливает лимфоангиомоторику. Это происходит потому, что основное движение во время мануального лимфодоенажа на коже – это растяжение. Не давление, а именно растяжение. За счет этого действия происходит натяжение якорных филаментов и вхождение интерстициальной жидкости в инициальные лимфатические капилляры. Это также способствует повышению давления в лимфангионах, что усиливает лимфоангиомоторику.
Такое натяжение кожи в процессе пневматической компрессии создать нельзя, там будет только давление, поэтому полноценных эффектов вхождения интнрстициальной жидкости в лимфатическую систему и усиления лимфоангиомотрики при применении пневмокомпрессии мы не получим.
Также очень важным моментом в мануальном лимфодренаже является перенаправление тока жидкости в обход заблокированного участка. Если в одной области удалена группа лимфатических узлов, то массаж делается на корпусе в следующем порядке (А до корпуса еще идет подготовка лимфатических узлов шеи и живота): сначала стимулируется область здоровых лимфатических узлов, потом дренируется область здорового квадранта, затем прорабатывается лимфолимфатический анастомоз. Далее дренируется уже отечный квадрант, и потом работа происходит на отечной конечности. Пневматическая компрессия, к сожалению, не сможет выполнить данную последовательность дренажа на корпусе, а значит, не сможет обеспечить перераспределение тока лимфатической жидкости в обход заблокированного участка.
Следующий пункт – это само действие ручного массажа на кожу. Он является отличной передышкой для кожи. Когда пациент снимает бандаж, остаются следы от бинтов и от наложения прокладок. В течение массажа кожа получает облегчение и расслабление. Если снять бандаж и сразу человека положить в пневмокомпрессионный аппарат – этот эффект, к сожалению, не будет реализован в полной мере.
В дополнение к этому массаж обеспечивает релаксирующий и обезболивающий эффекты. Массаж помогает создать правильный контакт «специалист-пациент», потому что пока еще ничего не заменило просто касание человеческой руки. Большинство пациентов с лимфедемой имеют психологические проблемы, находятся в состоянии хронического стресса. И комплаентность пациента, психологический комфорт, уверенность в результатах, доверие специалисту увеличивается во много раз, когда мы проводим эту технику. Естественно, машины заменить эти эффекты не могут.
В итоге получается, что пневмокомпрессия не может заменить мануальный лимфодренаж ни по одному из пунктов.
Пневмомассаж и компрессионная терапия.
Следующий метод – это компрессионная терапия. И вот тут мы даже в названии слышим похожие слова. Пневматическая компрессия - это метод не массажа, поэтому с массажем ее вообще сравнивать некорректно, а одна из разновидностей компрессионной терапии.
Теперь сравним классическую компрессионную терапию (бандажирование бинтами низкой степени расьяжимости, трикотаж плоской вязки) с пневматической компрессией. При ее применении за счет повышения давления в интерстиции снижается ультрафильтрация, увеличивается реабсорбция жидкости. Это происходит и при бинтовании, и при ношении компрессионного трикотажа. И этот эффект вполне может обеспечить пневматическая компрессия.
Еще один из эффектов компрессионного бандажа - создание градиента давления для определенного направления тока лимфы. Это обеспечивается правильным наложением бинтов, правильно сшитым трикотажем. Если дизайн пневматической помпы сделан правильно, этот эффект будет обеспечиваться и пневматической компрессией (Т.е.когда нижние камеры надуваются с бóльшим давлением , чем верхние , и не случаются, пока не радуются все).
То есть, пока счет 2:2.
Также за счет компрессионной терапии уменьшается просвет лимфатических сосудов, а следовательно - усиливается линейная скорость лимфотока. Тот же самый эффект происходит при применении помпы.
Вдобавок к этому осуществляется положительное влияние на клапанный аппарат: сужается просвет сосудов, клапанный аппарат становится состоятельным. Пневматическая помпа также может этот эффект обеспечить.
Таким образом, все первые четыре пункта работают и в пневмокомпрессии.
Но компрессионная терапия работает наиболее эффективно и физиологично в процессе физических движений. Активация мышечной помпы является самым сильным механизмом транспорта лимфы, и имннно этот механизм обеспечивает наибольшую эффективность компрессионной терапии. И вот этот компонент при пневматической компрессии отсутствует. Потому что при пневмомассаже человек находится в неподвижном состоянии.
К чему это приводит?
Дело в том, что когда пациент находится под воздействием компрессионной терапии (бандаж или компрессионный трикотаж) и совершает движение, т.е.сокращение скелетной мускулатуры, это обеспечивает транспорт лимфы внутри лимфатической системы через лимфатические сосуды в течение всех часов физической активности даже при несостоятельной лимфатической системе. Это становится возможным, потому что при сокращении скелетные мышцы укорачиваются в длине, но увеличиваются в ширине, а когда снаружи компрессионные бинты или трикотаж создают давление, сопротивляющееся этому расширению, давление сокращенной мышцы в большей степени передастся вглубь тканей, в область сосудисто-нервного пучка и чисто механически за счет сдавления дренирует жидкость по сосудам - и возврат крови по по венам, и возврат лимфы по лимфатическим коллекторам - в этой области (“как выдавливание зубной пасты из тюбика”). Поэтому благодаря компрессии и движениям транспорт лимфы возможен даже на поздних стадиях лимфедемы, когда лимфатические сосуды потеряли способность к самостоятельному сокращению из-за склеротических процессов в их стенках. Что самое главное - я хочу это особо подчеркнуть, - активизация мышечной помпы - это физиологический механизм транспорта лимфы ЧЕРЕЗ лимфатическую систему, т.е. лимфа, перемещаясь из места отека, проходит своим естественным путем - а именно, находится ВНУТРИ лимфатической системы. И при классической компрессионной терапии (бандаж/трикотаж), на это перемещение у нее достаточно времени - 16-24 часа, т.е.в соответствии с естественными временными и транспорными способностями (мы помним о том, что в сутки во всем организме в среднем перемещается всего 2-3 литра лимфы, а скорость сокращения лимфангиона не превышает одного в 4-6 секунд даже на высоте физической нагрузки).
Что происходит, когда мы пользуемся пневматической компрессией?
1. Нет эффекта растяжения кожи, и лимфатическая жидкость не может в полной мере войти в лимфатическое русло
2. Нет перенаправления лимфы на корпусе в обход заблокированных участков
3. Нет активизации мышечной помпы.
При классической компрессионной терапии (бандаж, компрессионный трикотаж) жидкость перемещается преимущественно внутри лимфатического русла.
При применении пневматической компрессии под достаточно большим давлением в течение достаточно небольшого времени жидкость будет вынуждена переместиться, но из-за отсутвия вышеперечисленных эффектов и условий перемещаться она будет НЕ через лимфатическую систему, поскольку транспортная способность лимфатической сисиемы не в состоянии за 20-40 минут транспортировать те сотни миллилитров жидкости, которые находятся в отечной конечности. То есть, при применении пневматической компрессии жидкость перемещается большей частью через межклеточное пространство, через интерстиций, который не является свободной полостью или частью лимфатической системы, т.е.жидкость будет фактически просто под давлением смещаться под кожей в область, где этого давления нет (выше окончания пневмокомпрессионного рукава). К каким последствиям это может привести? Если из межклеточного пространства выше места окончания пневмокомпрессионного рукава перемещенная из отечной конечности жидкость не сможет там всосаться в здоровые участки лимфатической системы (например, если большая площадь ПЖК вместе с инициальными лимфатическими сосудами была повреждена при лучевой терапии), то в этой области может образоваться отек. Кроме того, нужно помнить, что через межклеточное пространство может перемещаться большей частью жидкостный компонент лимфы, а крупные белковые молекулы будут оставаться в месте отека, что будет приводить к резкому повышению концентрации белка в этом месте, а следовательно, увеличивать риск и интенсивность фиброзных процессов в ткани.
То есть, применение пневмокомпрессии может привести к ряду осложнений, при том, что полностью заместить эффекты классической компрессионной терапии этот метод не способен.
Поэтому пневмокомпрессия – это метод, который лишь может дополнить компрессионную терапию, но никак не заменить ее.
Применение пневматической компрессии.
Если применять этот метод, то когда и как?
1. Включение его в комбинированную противоотечную физическую терапию с целью улучшить или ускорить результаты. Но этот вопрос очень дискутабельный. Все данные исследований на эту тему сильно разнятся. Из наиболее достоверных и понятных исследований можно сделать следующий вывод. В фазе номер I уменьшение отека может произойти быстрее, если в комплексную физическую противоотечную терапию включить пневмокомпрессию. В Стэндфордском университете профессор Роксон проводил это исследование на 23-х пациентах, и показал, что в течение 10-ти дней снижение объема при добавлении пневмокомпрессии было фактически в два раза выше, чем просто классическая комбинированная противоотечная физическая терапия. Соответственно, если есть пациент, который требует полутора месяцев классической КПФТ, то, включив в его терапию еще и пневмокомпрессию, можно сократить это время до трех недель. Но на практике все очень индивидуально. Плюс необходимо помнить о возможных рисках и осложнениях, которые могут стать “ценой” за скорость достижения результата. Ассоциация Лимфологов России, в виду плохок контролируемых рисков, не рекомендует использовать пневмокомпрессия на 1 этапе лечения.
2. Применение в фазе номер II «Поддержание результатов». Это на данный момент является наиболее безопасным и обоснованным использованием пневматической компрессии, потому что жидкостной составляющей отека уже нет, а именно свободно перемещаемая жидкость является основой большинства возможных осложнений пневмокомпрессии (отек ликвидируетсв в фазе номер I). А задача фазы II - поддержать результат, чтобы жидкость не набралась. В том же Стэндфордском университете были проведены исследования – сравнивали две группы пациентов: в одной происходило и ношение компрессионного трикотажа, и применение пневмокомпрессии (1 раз в день), а во второй группе пациенты только носили трикотаж. Обычно через полгода трикотаж начинает растягиваться, теряет свой класс компрессии, и объемы начинают немножко увеличиваться – на один-два сантиметра. Вышеупомянутые исследования показали, что если пациенту проводилась пневмокомпрессия, то отек не увеличился ни на один сантиметр. И это является наиболее рациональным применением пневмокомпрессии.
Но при этом, если мы ее используем, неважно в какой стадии, сначала делается лимфодренажный массаж именно для того, чтобы жидкость не встала выше места применения пневмокомпрессии. И после процедуры, в любом случае, используется компрессионная терапия. То есть, если после применения пневмокомпрессионной помпы не создать давление (ни бинтами, ни трикотажем), то, естественно, жидкость просто спустится обратно.
Вот примеры некоторых исследований на эту тему.
D. Dini et al провел исследование и показал, что если пневматическая компрессия использовалась сама по себе, то значимой эффективности она не показала.
Karin Johannson из университета Лунд показала, что уменьшение объема при применении только мануального лимфодренажа (без последующей компрессии) составило 15%, а применение пневматической компрессии (без последующей компрессионной терапии) уменьшало отек всего на 7%. Но обе цифры очень низкие, поэтому, чтобы убрать отек, все равно необходимо использовать компрессионную терапию в виде бандажа или трикотажа.
W.I. Olszewski провел, наверное, наибольшее количество интересных исследований по пневматической компрессии, и результаты очень дискутабельные. Но он точно хорошо показал, какой дизайн должен быть у этих помп, если их все-таки использовать. Проблема в том, что на рынке их огромное количество вариантов, а вот для лимфатической системы будет работать только одна.
Во-первых, там должно быть достаточно высокое давление.
Во-вторых, время инфляции, то есть, скорости, с которой надувается камера, должно быть достаточно длинным – 50 секунд.
В-третьих, камер должно быть много – хотя бы 8-12. И очень важный момент – дистальные камеры не должны сдуваться по мере надувания всех проксимальных. Только тогда будет создан правильный градиент. А также должны закрываться проксимальные участки. Например, если мы используем пневмокомпрессию на руку, это должен быть полный жилет, чтобы жидкость не встала в области грудной клетки. Для нижних конечностей это должны быть штанишки, закрывающие и пах, и живот до самой грудной клетки, и контралатеральную конечность. Это предохранит от возможных осложнений.
Осложнения.
Ко мне на консультации и лечение попадает большое количество пациентов. Из них немало пациентов до того, как попасть ко мне, проходили лечение лимфедемы в тех или иных клиниках именно при помощи пневматической компрессии (или в моноварианте, или в составе комплекса процедур). Я сама этот метод не использую. И из тех пациентов осложнения после применения пневматической компрессии наблюдались более, чем у половины. Были отмечены следующие осложнения:
1. Отек области корпуса и “фиброзные кольца”. Когда используется только рукав или только чулок при пневмоомпрессии, жидкость перемещается в интерстиции в место, где заканчивается это изделие, и там может остаться. Потому что пути оттока не были подготовлены, и через какое-то время там происходит застой жидкости и достаточно сильно развиваются процессы фиброза. Если посмотреть данные литературы по этому виду осложнений, наиболее полно они описаны и доказаны в диссертации Jesim Bokür.
2. Отек гениталий. У меня было 7 таких случаев. И это непростая ситуация, потому что, когда отек перешел уже в гениталии, с ним работать гораздо тяжелее, чем с отеком конечности. В литературе данные очень разнятся. Например, Boris et all.показал в своей работе наличие этого вида осложнений в 43% случаев! А Wigg et all., напротив, такое осложнение не подтвердил.
3. Отек противоположной конечности. Я также наблюдала 4 таких случая. Это происходит из-за наличия анастомозов, при повышении давления сразу выше пораженной конечности, отек может переходить на другую при соответствующей анатомии (речь о нижних конечеостх, конечно). И снова данные литературы противоречат друг другу.
4. Хилоторакс. Такой случай в моей практике был единичный. Я подозреваю, что изначально в результате лучевой терапии было повреждение области грудной клетки и плевры. Именно поэтому интерстициальная жидкость при повышении давления в руке получила такой легкий доступ в плевральную полость. И это было доказано при проведении пункции: у пациентаюки после трех сеансов пневмокомпрессии скопилось 2 л жидкости в плевральной полости. Она была экстренно госпитализирована, и впоследствии врачи подтвердили, что в плевральной полости была лимфа.
5. Ускорение фиброзных процессов. Если при применении пневмокомпрессии в основном перемещается жидкостный компонент, а белок остается на месте, то процессы фиброзирования идут быстрее, и это очень заметно. У меня были пациенты, у которых лимфатический отек был совсем свежий, 1 стадия по ISL, не более 2-3 месяцев. Обычно в первые полгода на первой стадии отек при КФПТ убирается полностью, и плотность ткани там совершенно не меняется. Но если пациенты до этого, в эти первые полгода, делали пневмокомпрессию, то отек был хоть и небольшим, но очень плотным, и разница в толщине ПЖК уже была отчетлива заметна и сохранялась даже после КФПТ. Это было отмечено у 12 пациентов. Данные литературы снова противоречат друг другу: M.Földi подтверждает это осложнение, Wigg, Rickson и пр. - не подтверждают.
6. Повреждение капилляров, вплоть до образования экхимозов. Наблюдалось у 3 пациентов. Возможно, было связано или с выбором слишком высого давления на аппарате, либо с индивидуалтной склонностью к ломкости капилляров.
Что особенно настораживает – несколько человек получили осложнения, когда пневмокомпрессия была включена в КФПТ.
Действительно масштабное исследование провел Casley Smith: 1500 пациентов прошло через это исследование, и у 150 человек (то есть у 10%) были выявлены ранние осложнения при применении пневмокомпресии.
Когда пневматическая компрессия может дать преимущество?
1. Когда пациент не может получить КФПТ. Например, из-за отсутствия специалиста у себя в городе и невозможности выехать куда-то на лечение. Если в таком случае бездействовать, то отек будет прогрессировать. Тогда можно купить пневмокомпрессионную помпу и с помощью нее удерживать отек в приемлемом состоянии.
2. Параличи. При параличах не будет работать один из главных механизмов транспорта лимфы – мышечная помпа. Компрессионная терапия в таком случае не будет иметь того эффекта, который мы получаем, когда пациент двигается. Поэтому здесь обосновано использование пневмокомпрессионной терапии.
3. Ограниченное время на лечение. Например, пациент может приехать на лечение только на две недели. Как было сказано выше, при применении пневмокомпрессии совместно с КФПТ можно добиться уменьшения отека в более краткие сроки. Но нужно помнить про риск осложнений и тщательно взвесить все за и против. Лично я не готова подвергать пациента таким рискам. Напомню , что в клинике Фельди в Германии, в клинике Лимфа в Москве , в центре Лимфологии в Казани этот метод также не используется.
4. Отсутствие возможности постоянной компрессионной терапии в фазе поддержания результата, то есть невозможность по тем или иным причинам носить компрессионный трикотаж или продолжать бандажирование. В таком случае, между «ничего» и пневмокомпрессией лучше выбирать пневмокомпрессию.
5. Дополнение к компрессионному трикотажу в фазе поддержания результата. Чтобы не потерять ни сантиметра убранного во время лечения, в дополнение к постоянной носке компрессионного трикотажа, можно применять пневматическую компрессию, потому что жидкостный компонент уже отсутствует, - его убрали при КФПТ. Здесь осложнений уже быть не должно, потому что нет большого количества жидкости, перемещающегося по интерстицию.
Если же мы по тем или иным причинам говорим пневмокомпрессии “да” в каком-то из вышеперечисленных случаев, всегда следует помнить, что, как и у любого метода лечения, у этого тоже есть противопоказания, когда его использовать нельзя. Это:
1. Декомпенсированная сердечная недостаточность, сердечные отеки
2. Легочная эмболия
3. Тромбоз глубоких вен без лечения
4. Инфекционные заболевания кожи и ПЖК
5. Венозные инфекционно-воспалительные заболевания (тромбофлебиты) без лечения
Я должна подчеркнуть, что отличные результаты по ликвидации отека могут быть достигнуты БЕЗ применения пневмокомпрессии, а только лишь при правильно проведенной КФПТ специалистами, в совершенстве ей владеющими. Напомню, что в ведущей мировой клинике по лечению лимфедемы - Фельди клиник - этот метод не применялся и не применяется до сих пор. Во всех (пускай, пока малочисленных) российских клиниках, узкоспециализирующихся именно на лечении лимфедемы, пневмокомпрессия не используется. Мои коллеги, ведущие специалисты по КФПТ из других стран (Бразилия, Мальта, Турция, Греция, Румыния и др) также добиваются прекрасных результатов у своих пациентов без пневмокомпрессии.
Если возвращаться к вопросу, заданному в самом начале: обосновано ли беспокойство при применении пневмокомпрессии для лечения лимфедемы или это предубеждения, ответ очевиден - для беспокойства есть причины. Потому что эффективность значительно ниже, чем у КФПТ, а безопасность не только не доказана, но даже напротив, есть многочисленные свидетельства наличия осложнений вследствие применения этого метода.
Также настораживают слишком противоречащие друг другу данные исследователей. А знаете, почему результаты у разных авторов настолько отличаются между собой? Потому что все авторы в своих исследованиях использовали разные по дизайну помпы разных производителей разное количество времени с разной степенью давления и количеством камер. Очевидно, что между собой такие исследования сравнивать нельзя. Чтобы получить такие данные исследований, чтоб по ним можно было делать выводы, которым можно доверять, параметры используемых в исследованиях аппаратов должны быть одинаковыми. И я очень надеюсь, что в ближайшем будущем такое многоцентровое исследование мы сможем провести на базе клиник в Российской Федерации и сможем выяснить, при каких условиях применение пневмокомпрессии даст наилучшие результаты при минимальном риске осложнений.
До тех пор, пока таких данных у нас нет, а вышеперечисленные основания опасаться возможных рисков применения пневмокомпрессии есть, этот метод не должен входить в стандарты лечения лимфедемы, потому что не следует забывать основной принцип медицины - “не навреди”, и официально рекомендованным к использованию может быть только тот способ лечения, безопасности которого у нас будет достаточно подтверждений.
