TREATMENT OF MALIGNANT LYMPHEDEMA

 

Unfortunately, many oncologists tell their patients who come to them with lymphedema that there is no cure. What can we say about palliative patients - with an active malignant process.

The gold standard treatment for lymphedema is CDT (complex physical decongestant therapy), which consists of:

⁃ Manual lymphatic drainage massage (performed by specially trained specialists and anatomically and physiologically corresponds to the functioning of the lymphatic system)

⁃ Compression therapy (bandages/knitwear/bandage systems)

⁃ Skin care (treatment, nutrition, moisturizing and protecting the skin from damage)

⁃ Exercise therapy (dynamic exercises independently or under the supervision of a physical therapist)

 

But there is a certain category of patients that require a special approach to the use of CDT - these are patients with an active oncological process. According to some sources, active cancer is a contraindication to treatment. In our country, often not only an active oncological process, but also the presence of such a disease in the anamnesis imposes restrictions and prohibitions on the use of physical therapy.

Fortunately, this approach has now changed and physical rehabilitation is allowed not only for cancer patients in remission, but can also be performed in patients with active disease, but with certain nuances, because the results of numerous studies have shown a lack of relationship with the progression process.

 

Patients with active cancer are globally divided into 2 groups:

⁃ Patients whose disease relapse occurred against the background of pre-existing lymphedema (i.e., the relapse is not associated with the presence of lymphedema);

⁃ Malignant lymphedema - when lymphedema develops against the background of an active oncological process due to damage to the lymph outflow pathways (nodes and vessels of the lymphatic system) as a result of direct compression of these structures by the tumor or the spread of the tumor process along them.

 

In the first type of lymphedema, CDT is performed according to the principles of treatment of secondary breast cancer-associated lymphedema, without performing massage movements in the area of metastasis.

The second group of patients is more severe, because the tumor process affects the outflow tract - they are often blocked, the swelling will be difficult to treat and will return quickly. This lymphedema has a number of characteristic signs:

⁃ The pancreas can be tense up to stone density, or be so saturated with liquid that fluctuation can be felt by palpation;

⁃ Opalescence of the skin, change in color to a purple hue;

⁃ Also characteristic are pain syndrome and limitation of movements up to paralysis and paresis

⁃ An important sign is that swelling is present throughout the entire limb (from the fingertips to the blockage)

⁃ In the presence of skin metastases, wound defects, ulcers, and weeping wounds are possible, which requires additional care in the treatment area.

 

Treatment approaches using CDT:

1. Skin care: standard in the absence of damage - antiseptic treatment, use of nourishing moisturizing creams, in the presence of wounded defects - antiseptic treatment, use of wounded dressings, if necessary - sorbent (in case of heavy exudation).

2. Exercise therapy: performing exercises preferably under the supervision of a physical therapist according to an individual program, taking into account individual mobility limitations (including the risk of pathological fractures due to the presence of bone metastases). The level of permissible physical activity is determined individually by the physical therapist! If active movements are impossible, the physical therapist performs passive movements.

3. Lymphatic drainage massage is acceptable in areas of the body not affected by metastatic lesions.

4. Compression therapy - bandaging is necessary, effective, and must be performed using special lining material.

*Treatment of malignant lymphedema often requires more sessions of CDT than for conventional breast cancer-associated lymphedema, since it is more difficult to eliminate the fluid component of the edema.

**The effect of CDT is often enhanced by concomitant background chemotherapy.

 

Maintenance phase of CDT:

1. Skin care is carried out by the patient himself or his relatives, according to the same principles mentioned above.

2. Exercise therapy - the patient practices independently according to the same programs with periodic monitoring by a physical therapist as necessary.

3. Massage - can be performed independently or by relatives, taking into account the above restrictions.

4. Compression therapy - if the active function of the limb is preserved, compression hgarment is strictly used! Flat knitting, individual tailoring, in the presence of paresis/paralysis - the use of bandage systems (segments on the hand and arm) in combination with bandaging the fingers (!)

***In case of severe pain that persists during treatment (with the swelling removed), consider prescribing and the attending oncologist for pain management.

 

The main goal of CDT for malignant lymphedema is to preserve the patient's quality of life. Yes, unfortunately, such patients do not always live long, but they live with preserved limb function, due to which they do not depend on others in everyday life. The task of oncologists is not only to prolong the patient’s life, but also to preserve its quality until the end, so do not be afraid to refer even the most complex and difficult patients to lymphologist colleagues.

ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ЛИМФЕДЕМЫ

 

К сожалению, многие онкологи говорят своим пациентам, обратившихся к ним с проблемой лимфедемы, что это не лечится. Что уж говорить про пациентов паллиативных - с активным злокачественным процессом.

Давайте разберемся, что на самом деле можно сделать для таких пациентов?

 

Золотым стандартом лечения лимфедемы является КФПТ (комплексная физическая противоотечная терапия), которая состоит из:

⁃                     Мануальный лимфодренажный массаж (выполняется специально обученными специалистами и анатомически и физиологически соответствует работе лимфатической системы)

⁃                     Компрессионная терапия  (бандажирование/трикотаж/бандажные системы)

⁃                     Уход за кожей (обработка, питание, увлажнение и защита кожных покровов от повреждений)

⁃                     ЛФК (динамические упражнения самостоятельно или под контролем физического терапевта)

 

Но есть определенная категория пациентов, которая требует особого подхода к применению КФПТ - это пациенты с активным онкологическим процессом. По некоторым источникам, активный онкопроцесс является противопоказанием к лечению. В нашей стране часто не только активный онкопроцесс, но и наличие такого заболевания в анамнезе накладывает ограничения и запреты к применению физической терапии.

К счастью, сейчас этот подход поменялся и физическая реабилитация разрешена не только у онкопациентов в ремиссии, но и может выполняться у пациентов с активным заболеванием, но с определенными нюансами, т.к. результаты многочисленных исследований показали отсутствие взаимосвязи  с процессом прогрессирования.

 

Пациенты с активным онкологическим заболеванием глобально делятся на 2 группы:

⁃                     Пациенты, у которых рецидив заболевания случился на фоне ранее существовавшей лимфедемы (т.е. рецидив не связан с наличием лимфедемы);

⁃                     Злокачественная лимфедема - когда лимфедема развивается на фоне активного онкологического процесса вследствие поражения путей оттока лимфы (узлов и сосудов лимфатической системы) в результате непосредственного сдавления опухолью этих структур либо распространения по ним опухолевого процесса.

 

При первом типе лимфедемы КФПТ выполняется по принципам лечения вторичной РМЖ-ассоциированной лимфедемы, без выполнения массажных движений в области метастазирования.

Вторая группа пациентов - более тяжелая, потому что опухолевый процесс затрагивает пути оттока - они часто заблокированы, отек будет плохо поддаваться лечению будет быстро возвращаться. Такая лимфедема имеет ряд характерных признаков:

⁃                     ПЖК может быть напряжена вплоть до каменной плотности, либо настолько быть насыщена жидкостью, что пальпаторно может ощущаться флюктуация;

⁃                     Опалесценция кожных покровов, изменение окраски на багровый оттенок;

⁃                     Также характерной особенностью являются болевой синдром и ограничение движений вплоть до паралича и пареза

⁃                     Важный признак - отек присутствует по всей конечности (от кончиков пальцев до места блока)

⁃                     При наличии кожных метастаз возможны раневые дефекты, изъявления, мокнущие раны, что требует дополнительного ухода в зоне лечения.

 

Подходы к лечению при помощи КФПТ:

 

1.                  Уход за кожей: стандартный при отсутствии повреждений - антисептическая обработка, использование питательных увлажняющих кремов, при наличии раненых дефектов - антисептическая обработка, использование раненых повязок, при необходимости - сорбирующие (при обильной экссудации).

2.                  ЛФК: выполнение упражнений желательно под контролем физического терапевта по индивидуальной программе с учетом индивидуальных ограничений подвижности (в том числе, при риске патологических переломов из-за наличия костных метастаз). Уровень допустимой физической нагрузки  определяется физическим терапевтом индивидуально! При невозможности активных движений - физический терапевт выполняет пассивные движения.

3.                  Лимфодренажный массаж допустим в областях тела, не затронутых метастатическим поражением.

4.                  Компрессионная терапия - бандажирование необходимо, эффективно, должно выполняться с использованием специального подкладочного материала.

*Нередко для лечения злокачественной лимфедемы требуется больше сеансов КФПТ, нежели для обычной РМЖ-ассоциированной лимфедемы, так как сложнее устранить жидкостный компонент отека.

**Часто эффект от КФПТ усиливается при сопутствующей фоновой химиотерапии.

 

Поддерживающая фаза КФПТ:

1.                  Уход за кожей осуществляется пациентом самостоятельно либо его родственниками, по тем же принципам, названным выше.

2.                  ЛФК - пациент занимается самостоятельно по тем же программам с периодическим контролем физического терапевта по необходимости.

3.                  Массаж - может выполняться самостоятельно либо родственниками с учетом вышеназванных ограничений.

4.                  Компрессионная терапия - при сохранной двигательной функции конечности используется компрессионный трикотаж строго! Плоской вязки индивидуального пошива, при наличии пареза/паралича - использование бандажных систем (сегменты на кисть и руку) в сочетании с бинтованием пальцев (!)

***При выраженном болевом синдроме, сохраняющемся на фоне лечения (при убранном отеке) - рассмотреть вопрос о назначении лечащим онкологом обезболивающей терапии.

 

Основная цель КФПТ при злокачественной лимфедеме - это сохранение качества жизни пациента. Да, к сожалению, такие пациенты не всегда долго не живут, но живут с сохраненной функцией конечности, благодаря чему не зависят в быту от окружающих. Задача онкологов не только продлить пациенту жизнь, но и сохранить ее качество до конца, поэтому не опасайтесь направлять даже самых сложных и тяжелых пациентов коллегам-лимфологам.

 

 

Комментарий: не является противопоказанием к выполнению МЛД наличие в анамнезе ЗНО в стадии ремиссии. МЛД не увеличивает риск рецидива онкологического заболевания. При активном онкологическом процессе МЛД может быть выполнена в качестве паллиативной помощи (с осторожностью). При наличии кожных метастаз МЛД в этой области не проводится.

(PMID: 9592754 - УДД 2 УУР А;

Manual lymphatic drainage: Exploring the history and evidence base – 04\2010 - British Journal of Community Nursing 15(4):S18-24;


Lymphoedema Framework. Best practice for the management of lymphoedema. International consensus. London: MEP Ltd; 2006;

 Foldi’s textbook of Lymphology (3d edition) – Munchen, Urban & Fischer, 2012 ISBN 978-0-7234-36-46-1;

2020 CONSENSUS DOCUMENT OF THE INTERNATIONAL SOCIETY OF LYMPHOLOGY)